EPS: El poder de los trabajadores

0

Los trabajadores valoran mucho a las empresas que otorgan programas de salud a través de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), empresas que brindan servicios privados a los colaboradores que están afiliados a ellas, complementando la cobertura que tienen con EsSalud.





En ese sentido, Carlos Siles, gerente de División Negocios de Salud de Pacífico Seguros, afirma que los trabajadores pueden solicitar a su empleador la convocatoria de distintas EPS para que presenten sus propuestas, con el propósito de exponer sus planes de salud, y, finalmente, mediante una votación, elegir la EPS que les brinde la mejor cobertura durante un año.

Formas de elegir una EPS

Según Francisco Rodríguez Larraín, vicepresidente de Riesgos Humanos de RIMAC Seguros, para contar con una EPS las empresas convocan a un proceso de elección y dicha convocatoria puede darse por iniciativa propia de la entidad empleadora o a solicitud del 20% de los trabajadores.

Luego, cada empleado podrá emitir su voto mediante una cédula de sufragio. Al término de la votación se procederá al escrutinio y se establecerá la EPS seleccionada, junto al plan de salud que haya obtenido la mayoría absoluta. Es decir, que por lo menos la mitad más uno de los trabajadores con contrato vigente haya participado de la votación y que la EPS elegida haya obtenido más del 50%+1 de los votos válidos (sin considerar votos en blanco o viciados). En el caso de las micro y pequeñas empresas, Rodríguez Larraín señala que la entidad empleadora puede contratar directamente la EPS y el plan de salud en nombre de sus trabajadores, previa coordinación con los empleados que se encuentren en el régimen contributivo de la Seguridad Social en Salud, con la opción de incluirse en el sistema de EPS o permanecer en ESSALUD.




Por su parte, Cesar Herrera Mazuelos, Director Comercial de Riesgos Humanos de Mapfre, afirma que los procesos de EPS están normados por la Resolución de Superintendencia N° 143-2011-SUNASA/CD del 24 de octubre del 2011, la cual indica que el proceso de elección de las EPS está a cargo de la Entidad Empleadora. La convocatoria se inicia mediante carta de invitación a una o más EPS, por iniciativa propia del empleador o a solicitud del 20% de los trabajadores.

Para organizaciones con menos de 25 afiliados, Mazuelos indica que no será necesario efectuar un proceso de votación, pues la elección de la EPS deberá ser determinada por proceso interno de cada Entidad Empleadora, comunicándole la decisión a la EPS que se adjudique la cuenta vía carta firmada por los representantes legales de la entidad.

Según el representante de Pacífico Seguros, para poder elegir la mejor opción, las EPS presentarán a los trabajadores su respaldo financiero, la experiencia en el sector salud, las coberturas, los aportes o pagos, la red de clínicas, las exclusiones, los requisitos para la atención, entre otros temas de interés.




Por su parte, el empleador deberá presentar la información correspondiente al número de trabajadores y sus derechohabientes. Si ya se trabajó con otra EPS, se deberá dar a conocer las atenciones brindadas por la compañía anterior para darle continuación en la atención.

Coberturas más buscadas

Todos los Planes de Salud de las EPS, dice Siles, son planes integrales, que cubren prácticamente todos los diagnósticos. Sin embargo, puede haber diferencias en la red de clínicas. Todos tienen coberturas ambulatorias, hospitalarias, de emergencia, oncológica, maternidad, entre otras. Lo importante es que cada trabajador reciba la información necesaria, incluso deben saber que al siguiente año pueden elegir otra EPS o renovar con la vigente. “Para nosotros la transparencia y la adecuada información son los dos factores más importantes”, explica el vocero de Pacífico Seguros, entidad que cuenta con más de 300 establecimientos de salud privados afiliados, ambulancias las 24 horas al día, médicos a domicilio para atenciones de baja complejidad y un call médico para orientar los afiliados.

Según el representante de Rimac Seguros, las EPS otorgan cobertura para los diagnósticos que corresponden a enfermedades más frecuentes y de menor complejidad, principalmente atenciones ambulatorias. Sin embargo, hay trabajadores que cuentan con coberturas complementarias que pueden ser contratadas con la EPS por ellos mismos o sus empleadores, con lo cual se accederá a mayores beneficios.




De ese modo, el beneficio de contar con una EPS representa para las empresas un importante elemento de fidelización con sus colaboradores. La oferta de valor que ofrece RIMAC en el caso puntual de la EPS es bastante potente con programas como Cuídate, paquete que trata enfermedades crónicas y que resulta un beneficio adicional voluntario. También se incluye -sin costo para el paciente- educación, consejería, consultas ambulatorias, exámenes auxiliares y tratamiento farmacológico, manteniendo en promedio al 88% de los pacientes inscritos, cifra que se traduce en menores tasas de hospitalización y atenciones por emergencias. Así mismo, se cuenta con el Chequeo Preventivo Anual, en el que se otorga gratuitamente la colonoscopía, la mamografía, el papanicolau y el chequeo metabólico, además de otros procedimientos.

Según Mazuelos, el factor diferenciador de Mapfre son los deducibles y los copagos (importes fijos y variables que asume el afiliado al momento de la atención), así como la red de clínicas afiliadas que tiene a su disposición el cliente para poder atenderse.




Ventajas de las EPS

Entre las principales ventajas que tienen los trabajadores afiliados a una EPS es la atención en  centros médicos privados y clínicas. En estos establecimientos de salud, los niveles de satisfacción son mucho más altos que en los hospitales y centros asistenciales de EsSalud. Además está el factor tiempo, pues las citas y las distintas atenciones médicas (como procedimientos o cirugías) son sustancialmente tenores. Adicionalmente, las EPS ofrecen programas de prevención y promoción de la salud muy completos. Finalmente, las EPS son entidades privadas que ofrecen los servicios de atención de la salud, con infraestructura propia y de terceros, sujetándose estrictamente a la regulación de la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD). 

Fuente: Revista APTITUS (Julio 2018)

Acerca del autor

¡Hola! soy Omar Jovany Panta Chero, Contador Público de profesión, egresado de la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo (Chiclayo – Lambayeque), Colegiado y Certificado por el Colegio de Contadores Públicos de Lambayeque.